四川在線
2023年02月10日
個人賬戶劃入減少，吃虧了？醫(yī)?；疬€安全嗎,？門診報銷金額是如何確定的………自今年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革實(shí)施以來，參保群眾提出了不少疑問,。2月9日,，針對群眾普遍關(guān)心的11類問題，四川省醫(yī)療保障局進(jìn)行了解答,。
一,、當(dāng)年沒用完的報銷額度，能否合并到下一年,？
職工基本醫(yī)保施行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式,，此次改革建立了普通門診待遇保障政策，并按一個自然年度設(shè)定了支付限額,。醫(yī)?；鸬墓芾碜裱耙允斩ㄖАF(xiàn)收現(xiàn)支,、總體平衡”的原則,，因此，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,、參保人數(shù)和疾病譜的變化,，年度支付限額將會動態(tài)調(diào)整，但不能簡單逐年疊加,。這既體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險互助共濟(jì),、責(zé)任共擔(dān)，又體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)對應(yīng),、繳費(fèi)與待遇掛鉤,。
二、職工門診共濟(jì)以后醫(yī)?？ㄟ€能不能給家人用,？家人購買藥品也會享受報銷嗎？
這次改革實(shí)現(xiàn)了參保職工本人享受統(tǒng)籌基金社會“大共濟(jì)”,，參保職工本人及家庭成員享受個人賬戶“小共濟(jì)”。大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制,，在全體參保人群范圍內(nèi)來實(shí)行共濟(jì)保障,，參保職工本人使用統(tǒng)籌基金報銷；小共濟(jì)就是家庭范圍內(nèi)共濟(jì),，共濟(jì)使用參保職工個人賬戶,。
職工醫(yī)保個人賬戶除參保人員本人可以按規(guī)定使用外，還可用于支付家庭成員（子女、配偶和父母）政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi),，以及參加居民醫(yī)保,、補(bǔ)充醫(yī)保、重特大疾病保險,、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費(fèi)部分,，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品,、醫(yī)療耗材的費(fèi)用,。
三、都計(jì)入統(tǒng)籌了,，為什么還要設(shè)置門檻費(fèi),？
設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，更能強(qiáng)化個人費(fèi)用節(jié)約意識,，主動避免一些不合理收費(fèi),、不必要檢查行為發(fā)生，既可遏制浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生,，又可以節(jié)約醫(yī)療資源,，防止小病大養(yǎng)，出現(xiàn)醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象,，讓醫(yī)?；鹗褂眯矢摺⒒ブ矟?jì)性更強(qiáng),。
四,、報銷封頂線太低了，如何測算出的,？
《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》《四川省人民政府辦公廳〈關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知〉》明確,，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障,，提高參保人員門診待遇,。我省在對起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例進(jìn)行明確后，年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運(yùn)行情況確定,。
五,、二三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院是否全部都可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？
在大多數(shù)醫(yī)保定點(diǎn)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu),、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)將陸續(xù)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能。
六,、普通門診跨省是否可以報銷,？
參保職工跨省就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用可以報銷,。在跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，可直接在就醫(yī)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)門診費(fèi)用,。如因其他原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,，可攜帶醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單和處方等資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷相關(guān)費(fèi)用,。
七,、在藥店購買藥品后，如何報銷費(fèi)用呢,？流程是什么,？
參保職工持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在提供職工門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店購藥后,，由定點(diǎn)零售藥店為參保職工直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用,。
八、職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入辦法做了調(diào)整,，個賬劃入減少了,，更加吃虧了嗎？
改革前,，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病的費(fèi)用支出,，個人賬戶保障門診常見病和藥品的費(fèi)用支出，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用只能由個人賬戶支付,。改革后,，大部分參保人個人賬戶當(dāng)期計(jì)入會減少，但門診待遇更好了,，真正患病的群眾更受益,。一方面，建立了門診共濟(jì)保障,，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診,，通過統(tǒng)籌基金報銷，大家互助共濟(jì),，醫(yī)?；鸨Ｕ细映浞郑涣硪环矫?，保留了個人賬戶這一制度設(shè)置,，且歷年結(jié)存仍然由個人支配使用，可繼續(xù)用于個人在門診就醫(yī),、藥店購藥,，原來能保障的改革后仍然可以保障，而且還將使用范圍拓寬到了家庭成員,；第三方面,，個人賬戶計(jì)入辦法更加公平，實(shí)現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一,，同一人群內(nèi)基本一致,。
九、醫(yī)?；疬€有錢嗎,？
近年來，我省醫(yī)?；鹗罩胶?，運(yùn)行平穩(wěn)，截至2022年底,，全省職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余達(dá)1462億元,。
十、原來醫(yī)?？▊€人賬戶的錢,，也可以用于購藥，這種統(tǒng)籌賬戶報銷后,，會不會影響個人賬戶里的錢,？
建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，是通過調(diào)整個人賬戶的計(jì)入辦法,，優(yōu)化結(jié)構(gòu)將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付,，增強(qiáng)共濟(jì)保障功能。這次改革對于個人賬戶的使用沒有影響,，除此之外還拓展了使用范圍,，參保職工本人可按規(guī)定使用外，還可用于支付家庭成員（子女,、配偶和父母）政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi),，以及參加居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保,、重特大疾病保險,、長期護(hù)理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費(fèi)部分，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械,、藥品,、醫(yī)療耗材的費(fèi)用。
十一,、省本級門診統(tǒng)籌19家定點(diǎn)藥店太少了,，以后會不會擴(kuò)容，如何擴(kuò)容,？
按照《四川省醫(yī)療保障局等七部門關(guān)于印發(fā)四川省省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》要求：“定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍,，應(yīng)符合以下條件：資質(zhì)合規(guī),、管理規(guī)范、信譽(yù)良好,、布局合理,、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店,?！笔”炯壱褜⒎蠗l件的19家特殊藥品定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌試點(diǎn)范圍，待處方流轉(zhuǎn)平臺,、智能監(jiān)控等系統(tǒng)建成后,，結(jié)合實(shí)際情況，逐步將符合準(zhǔn)入條件的其他定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌定點(diǎn)管理范圍,。
